Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :
Nama :
Tempat,Tgl Lahir :
Alamat :
Nomor Telpon :
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Jakarta, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga
3. Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya bersedia mentaati peraturan yang berlaku.
Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga
-----------------------------------
Contoh Lampiran Produk Makanan
DATA - PRODUK – MAKANAN
1. Nama Perusahaan : ……………………………………..
2. Nama / Penanggung Jawab : ……………………………………..
3. Alamat : ……………………………………..
4. Nama Jenis Makanan : ……………………………………..
5. Nama Merek Dagang : ……………………………………..
6. Bahan Baku : ……………………………………..
7. Bahan Tambahan Makanan : ……………………………………..
a. Pewarna : ……………………………………..
b. Pengawet :
8. Bahan Wadah Kemasan :
1 Kertas
4 Kaleng
2 Plastik
5 ( Bahan Lain )
3 Kaca
9, Cara Pengolahan : ……………………………………..
10. Masa Simpan : Bulan
11. LABEL : Terlampir
Jakarta, …………………
Nama / Penanggung Jawab
( …………………………….. )
Mataram, ………………………..
Surat Permohonan mendapatkan penyuluhan pangan
Perihal
:
Permohonan Mendapatkan
Sertifikat Penyuluhan Pangan
Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :
Nama : ..................................................................
Tempat,Tgl Lahir : ...................................................................
Alamat rumah : ...................................................................
...................................................................
Nomor Telpon : ...................................................................
Nama produk yang dihasilkan : ...................................................................
Alamat perusahaan : ...................................................................
...................................................................
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan
yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kota Jakarta ( bermaterai )
Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup mentaati ketentuan yang berlaku .
Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga
-----------------------------------
Surat Pernyataan bersedia mengikuti penyuluhan kemanan pangan
S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
N a m a : ......................................................................
U m u r : ......................................................................
Alamat rumah : ......................................................................
………………………………………………….
Nama produk yang dihasilkan : .....................................................................
Alamat perusahaan : .....................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kota Jakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Jakarta,
Yang membuat pernyataan
( ....................................... )
